蔡江南：分级诊疗并不是医改推进的起点

只管新医改以来，当局不停夸大做年夜做强下层，并且这两年分级诊疗的标语越叫越响。

作者： 年夜康健派编纂来历： 本站原创2017-04-01 01:59:10

只管新医改以来，当局不停夸大做年夜做强下层，并且这两年分级诊疗的标语越叫越响，各类政策办法也不停出台，可是我国医疗办事的倒金字塔征象却愈演愈烈，年夜病院的数目以及范围连续增加，三级病院占医疗办事的份额不停增长，门诊以及住院的份额靠近一半。

新医改扩展了老黎民的医保笼罩面，本来看不起病的人可以看病了，他们纷纷插手了三级病院的看病步队。高铁的倏地成长使抱病人去年夜都会年夜病院看病越发利便。只管近来跟着下层医疗机构用药的放宽，有些处所呈现了病人下沉的迹象，但于一系列问题没有获得底子解决以前，病人向上走的势头很难底子转变。

大夫于哪里？

分级诊疗的乐成必然不只是将配药的病人下沉，由于于一个合理的体系体例下，慢性病病人配药都不需要再去大夫那里，彻底可以经由过程互联网或者挪动体式格局实现。乐成的分级诊疗需要将首诊放于下层，这对于在大夫的程度有要求。一个及格的大夫需要具有判别疾病严峻水平的威力，做出是否需要转诊的判定。

我国近一半大夫只具备本科如下的教诲配景，并且未经许可严酷及格的临床培训，这些大夫多数于下层。他们许多人其实不具有首诊的威力，使抱病人很难信赖下层大夫。假如病人下沉以后，出格是假如将首诊放于下层，误诊的几率会很年夜。

我国医学院的年夜量临床卒业生，一旦去不了三级病院事情，许多人就抛却了行医，彻底不会思量去下层事情，这类状态愈演愈烈。纵然下层比力优异的大夫也很难留住。没有年夜量及格的大夫于下层事情，出格是全科大夫，分级诊疗就是一句废话。

医疗资源于哪里？

除了了大夫外，病人需要用药以及查验。基本药物轨制的过错�ֲ�APP运用，将下层用药限定于基本药物上，从而将年夜量病人推向年夜病院。合理的医疗轨制该当让大夫以及医疗机构具备自立用药权，按照病人的需要用药，而不是依赖行政气力来限定大夫用药。医保只能确定药品安全目次以及付出尺度，也不克不及限制大夫的用药权。

第三方自力查验、影像、病理、透析等平台，为下层医疗的吸引力创举了配套前提。缺少这些自力平台，下层医疗没法提供病人需要的配套办事，从而使抱病人不能不去年夜病院。

我国持久以来实施的行政化三级医疗系统，只按照行政级别来分配医疗资源，从而使患上年夜病院享有富厚的资源。同时对于第三方自力办事平台的限定，进一步压缩了下层医疗成长的空间。行政化分配资源，而不是按照病人的需要来指导资源流动，一定会形成病人往年夜病院跑。

大夫的出产力何故解放？

下层医疗重要提供全科医疗办事，需要依赖大夫与病人的连续接洽，依靠办事品质以及立场，而不是繁杂的技能手腕以及年夜型装备，来加强对于病人的吸引力。下层全科大夫没有年夜病院专科大夫许多学术以及科研成长时机，为了提高下层大夫的职业吸引力，需要有更好的支出激励机制，将大夫的支出与办事品质以及支付紧密亲密联合起来，真正做到多劳多患上，办事好支出高。

以是，可以看到世界列国，下层全科大夫更可能是于平易近营大夫诊所或者平易近营大夫集团中事情，而不是于公立医疗机构中作为雇员，如许才气调动下层大夫的踊跃性。

咱们此刻的根蒂根基医疗重要采纳公立机构的体式格局，下层医疗机构又采纳出入两条线，大夫的支出难以与办事程度以及品质挂钩。于公立医疗系统中，大夫支出需要与公立系统中的其他行业均衡，需要与公立年夜病院的大夫支出均衡，很难让一个下层大夫的支出表现其价值以及孝敬。只管近来深圳提出给下层大夫30万年薪，这类做法的可连续性以及对于其他处所的推广性都是值患上思量的。

医联体可以或许实现分级诊疗？

咱们的传统治理要领是器重机构之间的接洽，轻忽小我私家的作用。咱们试图经由过程医联体，将差别级另外医疗机构拉拢于一路，但愿借此年夜病院的大夫可如下沉，同时经由过程双向转诊来实现病人的合理分流。

这类思维轻忽了实际的环境：第一，年夜病院的大夫是否合适于下层做全科大夫的事情，这是资源错配以及资源华侈。第二，年夜病院是否有动力将病人往下送？于医疗办事价格没有调解到位的环境下，年夜病院照旧有强盛的动力经由过程走量来得到支出。

第三，于下层大夫程度没有较着提高的环境下，是否可能实现双向转诊呢？成果每每是只要从下往上的单向转诊，病人一旦上去了就下不来了。末了，差别级另外医疗机构因为隶属在差别的当局部分，这类医联体每每只要情势没有内容，资源底子没法于医联体内部合理流动以及调解。

分级诊疗需要的是大夫资源的自由流动以及合理漫衍，而不是医联体；是人材资源的整合，而不是机构之间的组合。咱们看到外洋分级诊疗的状态，其实不是由医联体带来的，而是大夫的自由就业。经由过程市场的调治，年夜量大夫情愿于下层医疗机构事情，他们的支出纷歧定比年夜病院的大夫低，同时他们仍旧可以得到与年夜病院互助的时机以及营业成长时机。以是解放大夫是实现分级诊疗的须要前提。

怎样减弱年夜病院的垄断职位地方？

我国的年夜病院基本都是公立病院。2009年新医改以来，只管当局几回再三夸大强下层，节制病院的范围，可是年夜病院的范围愈来愈年夜。年夜病院把握了最优异的大夫资源、科研经费、国度投资、政策掩护、品牌影响等险些所有最焦点的资源，雪球不停越滚越年夜，对于病人的虹吸效应愈来愈年夜。

并且，年夜病院经由过程各类体式格局实现扩张，例如创办分院、结合办院、各类互助。这类扩张将当局资源以及社会资源整合于一路，加之互联网的气力，阵容越发浩荡。这类势头难以拦截，年夜有年夜树底下寸草难生的趋向。假如没有有用的手腕来制止以及转变这类年夜病院扩张以及垄断的职位地方，分级诊疗的实实际于是不可思议的。

总之，于上述这些问题没有获得解决以前，分级诊疗极可能只是一个夸姣的欲望。分级诊疗是一个合理医疗系统带来的成果，而不是鼎新推进的起点。

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