国度卫生计生委办公厅关在印发平和平静疗护实践指南（试行）的通知 国卫办医发〔2017〕5号

各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆出产设置装备摆设兵团卫生局：

作者： 年夜康健派编纂来历： 本站原创2017-02-14 14:06:30

各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆出产设置装备摆设兵团卫生局：

为贯彻落实《国务院关在促成康健办事业成长的若干定见》（国发〔2013〕40号）以及《关在推进医疗卫生与养老办事相联合引导定见的通知》（国办发〔2015〕84号），进一步推进平和平静疗护成长，满意人平易近群众康健需求，我委构造制订了《平和平静疗护实践指南（试行）》（可从国度卫生计生委消息网下载）。现印发给你们，请参照履行。

国度卫生计生委办公厅

2017年1月25日

平和平静疗护实践指南（试行）

平和平静疗护实践以临终患者以及家眷为中央，以多学科协作模式举行，重要内容包孕痛苦悲伤及其他症状节制，恬静照护，生理、精力及社会撑持等。

1、症状节制

（一）痛苦悲伤。

1.评估以及不雅察

评估患者痛苦悲伤的部位、性子、水平、发生及连续的时间，痛苦悲伤的诱发要素、陪同症状，既往史及患者的生理反映；按照患者的认知威力以及痛苦悲伤评估的目的，选择适合的痛苦悲伤评估东西，对于患者举行动态的持续评估并记载痛苦悲伤节制环境。

2.医治准则

（1）按照世界卫生构造癌痛三阶梯止痛医治指南，药物止痛医治五项基来源根基则以下。1）口服给药。2）按阶梯用药。3）定时用药。4）个别化给药。5）留意详细细节。

（2）阿片类药物是急性重度癌痛及需要持久医治的中、重度癌痛医治的首选药物。持久使历时，首选口服给药，有明确指征时可选用透皮接收路子给药，也可姑且皮下打针给药，须要时患者自控镇痛泵给药。

（3）镇痛药物使用后，要留意预防药物的不良反映，实时调解药物剂量。联合病情赐与须要的其他药物以及或者非药物医治，确保临床保险及镇痛效果。同时要防止忽然中止阿片类药物激发戒断综合征。

3.照顾护士要点

（1）按照痛苦悲伤的部位协助患者采纳恬静的体位。

（2）赐与患者平静、恬静情况。

（3）遵医嘱赐与止痛药，减缓痛苦悲伤症状时该当留意不雅察药物疗效以及不良反映。

（4）有针对于性地开展多种情势的痛苦悲伤教诲，鼓动勉励患者自动讲述痛苦悲伤，教会患者痛苦悲伤自评要领，奉告患者及家眷痛苦悲伤的缘故原由或者诱因及减轻以及防止痛苦悲伤的其他要领，包孕音乐疗法、留意力分离法、自我表示法等放松技巧。

4.留意事变

止痛医治是平和平静疗护医治的主要部门，患者应于医务职员引导下举行止痛医治，纪律用药，不宜自行调解剂量以及方案。

（二）呼吸坚苦。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、陪同症状、勾当环境、生理反映以及用药环境等。

（2）评估患者神态、面目面貌与心情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频次、节律、深浅度，体位、外周血氧饱以及度、血压、心率、心律等。

2.医治准则

（1）寻觅诱因的同时应起劲节制症状，无较着低氧血症的终末期患者给氧也会有助在减轻呼吸坚苦。

（2）呼吸坚苦最好的医治办法为医治原发疾病，连结气道畅达，包管机体氧气供给。

（3）但于不成能做到的环境下，阿片类药物是使用最为广泛的具备中枢活性的医治此类呼吸坚苦的药物，应明确奉告呼吸按捺、镇定的作用机制。

3.照顾护士要点

（1）提供平静、恬静、干净、温湿度相宜的情况。

（2）逐日摄取适度的热量，按照养分撑持体式格局做好口腔以及穿刺部位照顾护士。

（3）连结呼吸道畅达，痰液不容易咳出者接纳辅助排痰法，协助患者有用排痰。

（4）按照病情取座位或者半卧位，改良通气，以患者自发恬静为准则。

（5）按照病情的严峻水平及患者现实环境选择合理的氧疗。

（6）引导患者举行准确、有用的呼吸肌功效练习。

（7）引导患者有规划地举行苏息以及勾当。

4.留意事变

（1）呼吸坚苦凡是会激发患者及照护者的焦躁、焦急、紧张，要留意抚慰以及鼓动勉励。

（2）呼吸坚苦时口服给药体式格局可能会加剧患者的症状或者呛咳，可思量其他路子的给药体式格局。

（三）咳嗽、咳痰。

1.评估以及不雅察

（1）评估咳嗽的发生时间、诱因、性子、节律、与体位的瓜葛、陪同症状、睡眠等。

（2）评估咳痰的难易水平，不雅察痰液的颜色、性子、量、气息以及有没有肉眼可见的异样物资等。

（3）须要时评估生命体征、意识状况、生理状况等，评估有没有发绀。

2.医治准则

（1）寻觅咳嗽的病因并举行医治，如激素及支气管扩张剂医治哮喘，利尿剂医治心力弱竭，抗生素医治传染，质子泵按捺剂及促动剂医治胃食管反流，抗胆碱药物医治唾液过量误吸，调解血管紧张素转化酶按捺剂等。

（2）于原病发不克不及节制的环境下，阿片类药物医治有用，需奉告呼吸按捺、恶心、吐逆、便秘等副作用。

（3）对于在局部刺激或者肿瘤而至咳嗽患者，可予以雾化镇痛剂医治。

（4）赐与高热量、高卵白养分撑持体式格局，嘱患者屡次少许饮水。

3.照顾护士要点

（1）提供整齐、恬静、温湿度相宜的情况，削减不良刺激。

（2）连结恬静体位，防止诱因，留意保暖。

（3）对于在慢性咳嗽者，赐与高卵白、高维生素、充足热量的饮食，屡次少许饮水。

（4）促成有用排痰，包孕深呼吸以及有用咳嗽、湿化以及雾化疗法，如无禁忌，可予以胸部叩击与胸壁震荡、体位引流和机械吸痰等。

（5）记载痰液的颜色、性子、量，准确留取痰标本并送检。

（6）引导患者把握准确的咳嗽要领，准确共同雾化吸入。

4.留意事变

（1）按照详细环境决议祛痰照旧适度镇咳为主，防止由于剧咳惹起体力过分耗损影响苏息或者气胸、咯血等并发症。

（2）教诲患者及照护者呼吸运动练习、拍违及深咳。咯血、气胸、心脏病危害较高的患者应审慎拍违、吸痰。

（四）咯血。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者咯血的颜色、性状及量，陪同症状，医治环境，生理反映，既往史及小我私家史。

（2）评估患者生命体征、意识状况、面目面貌与心情等。

（3）相识血通例、出凝血时间等查抄成果。

2.医治准则

（1）平和平静疗护准则以踊跃节制少许咯血，预防再次咯血。

（2）极力减缓年夜咯血激发的呼吸坚苦以及梗塞症状，防止决心延伸生命的急救办法，如输血、气管插管，参与、手术等医治办法。

3.照顾护士要点

（1）年夜咯血患者绝对于卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取平卧位，头倾向一侧。

（2）实时清算患者口鼻腔血液，慰藉患者。

（3）吸氧。

（4）不雅察、记载咯血量以及性状。

（5）床旁备好吸引器等。

（6）连结排便畅达，防止使劲。

4.留意事变

（1）防止使劲拍违、频仍吸痰，留意语言及动作抚慰，须要时使用镇定类药物。

（2）对于有咯血危害的患者应增强预防性宣教及沟通，使其有必然的思惟预备。

（3）咯血时期防止口服药物，可予以其他用药体式格局。

（五）恶心、吐逆。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者恶心与吐逆发生的时间、频次、缘故原由或者诱因，吐逆的特色及吐逆物的颜色、性子、量、气息，陪同的症状等。

（2）评估患者生命体征、神态、养分状态，有没有脱水体现，腹部体征。

（3）相识患者吐逆物或者细菌造就等查抄成果。

（4）留意有没有水电解质紊乱、酸碱均衡掉调。

2.医治准则

寻觅激发症状的诱因及病因，如消化、代谢、中枢神经体系疾病、药物不良反映等，有针对于性的医治。

3.照顾护士要点

（1）呈现先驱症状时协助患者取座位或者侧卧位，预防误吸、呕血。

（2）清算吐逆物，改换清洁床单。

（3）须要时监测生命体征。

（4）记载逐日收支量、尿比重、体重及电解质均衡环境等。

（5）剧烈吐逆时暂禁饮食，遵医嘱增补水份以及电解质。

4.留意事变

适度的语言或者非语言抚慰，协助清算吐逆物及患者肢体勾当，及早改正诱因及使用对于症处置惩罚药物，预防误吸、消化道出血、心脏事务等。

（六）呕血、便血。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者呕血、便血的缘故原由、诱因、出血的颜色、量、性状及陪同症状，医治环境，生理反映，既往史及小我私家史。

（2）评估患者生命体征、精力以及意识状况、周围轮回状态、腹部体征等。

（3）相识患者血通例、凝血功效、便潜血等查抄成果。

2.医治准则

（1）寻觅可能的诱因或者病因，酌情住手可疑药物、肠内养分，防止误吸、梗塞。

（2）防止年夜量出血时输血及有创急救办法。

（3）可予以适度镇定处置惩罚。

3.照顾护士要点

（1）卧床，呕血患者床头举高10 ～15 或者头倾向一侧。

（2）实时清算吐逆物，做好口腔照顾护士。

（3）监测患者神态及生命体征变迁，记载收支量。

（4）判定有没有再次出血的症状与体征，留意抚慰。

4.留意事变

（1）呕血、便血时期绝对于克制饮食，留意向患者及家眷注释及抚慰，使其有必然的思惟预备以及生理预期。

（2）防止胃镜、血管造影等有创性查抄。

（七）腹胀。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者腹胀的水平、连续时间，陪同症状，腹胀的缘故原由，排便、排气环境，医治环境，生理反映，既往史及小我私家史。

（2）相识患者相干查抄成果。

2.医治准则

（1）寻觅可能的诱因及可实行的干涉干与办法如调解肠内养分品种、温度、可疑药物。

（2）须要时调解养分撑持体式格局，予以胃肠减压、通便及灌肠处置惩罚。

3.照顾护士要点

（1）按照病情协助患者采纳恬静体位或者行腹部推拿、肛管排气、增补电解质等要领减轻腹胀。

（2）遵医嘱赐与响应医治办法，不雅察疗效以及副作用。

（3）合理饮食，适量勾当。

（4）做好相干查抄的预�ֲ�APP备事情。

4.留意事变

非药物医治如热敷、针灸、适度推拿，引导患者、家眷及照护者不雅察反馈。

（八）水肿。

1.评估以及不雅察

（1）评估水肿的部位、时间、规模、水平、成长速率，与饮食、体位及勾当的瓜葛，患者的生理状况，陪同症状，医治环境，既往史及小我私家史。

（2）不雅察生命体征、体重、颈静脉丰裕水平，有没有胸水征、腹水征，患者的养分状态、皮肤血供、张力变迁等。

（3）相识相干查抄成果。

2.医治准则

（1）针对于诱因及病因，调解药物及液体入量。

（2）防止平和平静疗护的终末期肾病患者举行肾脏替换医治及相干操作。

3.照顾护士要点

（1）轻度水肿患者限定勾当，严峻水肿患者取相宜体位卧床苏息。

（2）监测体重以及病情变迁，须要时记载逐日液体收支量。

（3）限定钠盐以及水份的摄取，按照病情摄取适量卵白质。

（4）遵医嘱使用利尿药或者其他药物，不雅察药物疗效及副作用。

（5）预防水肿部位呈现压疮，连结皮肤完备性。

4.留意事变

（1）对于患者、照护者举行饮食、勾当引导。

（2）正确记载入量、尿量。

（3）留意皮肤照顾护士。

（九）发烧。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者发烧的时间、水平及诱因、陪同症状等。

（2）评估患者意识状况、生命体征的变迁。

（3）相识患者相干查抄成果。

2.医治准则

节制原发疾病，以物理降温为主，审慎使用退热药物，留意增补水份、热量及连结电解质均衡。

3.照顾护士要点

（1）监测体温变迁，不雅察热型。

（2）卧床苏息。

（3）高热患者赐与物理降温或者遵医嘱药物降温。

（4）降温历程中出汗时实时擦干皮肤，随时改换衣物，连结皮肤以及床单清洁、干燥；留意降温后的反映，防止虚脱。

（5）降温处置惩罚30分钟后复测体温。

（6）做好口腔、皮肤照顾护士。

4.留意事变

（1）低热忱况以擦浴等物理降温体式格局为主，中高热忱况下适度使用退热药物，留意皮肤掉水及电解质紊乱的改正。

（2）高热或者超高热可思量冰帽、冰毯以及/或者蛰伏疗法。

（十）厌食/恶病质。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者进食、牙齿、口腔黏膜环境。

（2）评估患者有没有血虚、低卵白血症、消化、内排泄体系等疾病体现。

（3）评估患者皮肤完备性。

（4）评估有没有影响患者进食的药物及情况要素。

2.医治准则

（1）按照详细病情及患者、家眷定见选择喂养或者养分撑持体式格局，如经口、鼻饲、胃空肠造瘘管饲或者静脉养分。

（2）可赐与改良食欲的药物医治。

（3）患口腔疾病且可干涉干与的患者可思量医治口腔疾病。

3.操作要点

（1）天天或者每一餐提供差别的食品，增长食欲，于进餐时削减任何可能致使情绪紧张的要素。

（2）少许多餐，于患者需要时提供食品，将食品放于患者易拿到的位置。

（3）提供患者喜爱的食品，提供一些不需太甚品味的食品。

（4）遵医嘱予以养分撑持。

4.留意事变

（1）留意赐顾帮衬患者的情绪，按部就班。

（2）充实与照护者及家眷沟通，取患上信托以及共同。

（3）须要时思量肠外养分慢慢向肠内养分，经口进食过渡。留意食品的搭配与口感。

（十一）口干。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者口腔黏膜完备性及润滑环境，有没有口腔炙烤感。

（2）评估患者有没有品味、吞咽坚苦或者痛苦悲伤和有没有味觉转变。

（3）评估有没有惹起患者口干的药物及医治要素。

2.医治准则

（1）调解栖身情况。

（2）口腔局部医治。

（3）药物改良症状。

3.照顾护士要点

（1）饮食方面鼓动勉励患者少许屡次饮水。

（2）增长病房中空气的湿度。

（3）口腔照顾护士。

（4）须要时通例使用漱口剂。

4.留意事变

防止粗鲁的口腔照顾护士操作，强行剥脱血痂、外貌覆膜、小心润滑液误吸环境。

（十二）睡眠/醒觉障碍（掉眠）。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者性别、春秋、既往掉眠史。

（2）评估患者掉眠发生的药物及情况要素。

（3）评估患者有没有不良的睡眠卫生习气及糊口体式格局。

（4）有没有谵妄、抑郁或者焦急状况等精力障碍。

2.医治准则

相识患者睡眠节律，可能的诱因以及病因，须要时行睡眠监测，举动生理医治，防止使用非处方催眠药物。

3.照顾护士要点

（1）改良睡眠情况，削减夜间强光及噪声刺激。

（2）对于在躯体症状如痛苦悲伤、呼吸坚苦等激发的掉眠应踊跃节制症状。

（3）采纳促成患者睡眠的办法，如：增长日间勾当、听音乐、推拿双手或者足部。

（4）按期举行掉眠症防治的康健教诲。

4.留意事变

（1）留意不雅察、评估以及沟通环节，贯串医治整个历程。如睡眠品质、睡眠时间改良，没必要强行改正已经有的睡眠纪律。

（2）小心意识障碍发生，尽早发明。

（3）于使用场方类镇定催眠药物时应奉告并留意预防颠仆、低血压等副作用。

（十三）谵妄。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者意识程度、留意力、思维、认知、影象、精力举动、感情以及醒觉纪律的转变。

（2）评估患者谵妄发生的药物及情况要素。

2.医治准则

（1）寻觅病因并转变可能的伤害要素至关主要，如觉得侵害、药物等，监测并处置惩罚尿潴留、便秘、颠仆外伤等并发症。

（2）使用适合的约束，充实向患者家眷奉告病情。

（3）须要时小剂量使用苯二氮卓类或者氟哌啶醇类镇定药物。

3.照顾护士要点

（1）连结情况平静，防止刺激。尽可能提供零丁的房间，降低措辞的声音，降低照明，运用夜视灯，使用日历以及认识的物品，较少的转变房间安排，以避免惹起没必要要的留意力转移。

（2）抚慰患者，对于患者的诉说作出反映，帮忙患者顺应情况，削减惧怕。

4.留意事变

（1）于诱因病因没法去除了的环境下，应与家眷及照护者沟通谵妄爆发的重复性以及连续性，争夺理解、共同，掩护患者防止外伤。

（2）约束掩护的根蒂根基上可予以药物干涉干与。

2、恬静照护

（一）病室情况治理。

1.评估以及不雅察

（1）评估病室情况的空间、光芒、温度、湿度、卫生。

（2）评估病室的保险保障举措措施。

2.操作要点

（1）室内温度、湿度相宜。

（2）连结空气清爽、光芒相宜。

（3）病室物体外貌清洁，地面不湿滑，保险标识夺目。

（4）连结病室平静。

3.引导要点

（1）奉告患者及家眷遵守病室治理轨制。

（2）引导患者相识防颠仆、防坠床、防烫伤等保险办法。

4.留意事变

（1）病室结构合理，温暖。

（2）透风时留意保暖。

（3）事情职员应做到措辞语气暖和、走路轻、操作轻、关门轻。

（二）床单元治理。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者病情、意识状况、互助水平、自理水平、皮肤环境等。

（2）评估床单元保险、利便、整齐水平。

2.卧床患者改换被单操作要点

（1）与患者沟通，取患上共同。

（2）移开床旁桌、椅。

（3）将枕头及患者移向对于侧，使患者侧卧。

（4）松开近侧各层床单，将其上卷在中线处塞在患者身下，清扫收拾整顿近侧床褥；依次铺近侧各层床单。

（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。

（6）松开对于侧各层床单，将其内卷后掏出，同法清扫以及铺单。

（7）患者平卧，改换清洁被套及枕套。

（8）移回床旁桌、椅。

（9）按照病情协助患者取恬静体位。

（10）处置惩罚用物。

3.引导要点

（1）奉告患者床单元治理的目的及共同要领。

（2）引导患者及家眷准确使用床单元辅助举措措施。

4.留意事变

（1）评估操为难易水平，应用人体力学道理，避免职业毁伤。

（2）操作历程中不雅察患者生命体征、病情变迁、皮肤环境，留意保暖，掩护患者隐衷。

（3）操作中合理使用床挡掩护患者，防止坠床。

（4）使用橡胶单或者防水布时，防止其间接接触患者皮肤。

（三）口腔照顾护士。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者的病情、意识、共同水平。

（2）不雅察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有没有异样；口腔有没有异味；牙齿有没有松动，有没有勾当性义齿。

2.操作要点

（1）查对患者，向患者注释口腔照顾护士的目的、共同要点及留意事变，预备用物。

（2）选择口腔照顾护士液，须要时遵医嘱选择药物。

（3）协助患者取恬静得当的体位。

（4）颌下垫医治巾，放置弯盘。

（5）擦洗牙齿外貌、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处置惩罚口腔黏膜异样。

（6）操作先后当真清点棉球，温水漱口。

（7）协助患者取恬静体位，处置惩罚用物。

3.引导要点

（1）奉告患者口腔照顾护士的目的以及共同要领。

（2）引导患者准确的漱口要领。

4.留意事变

（1）操作时防止弯钳涉及牙龈或者口腔黏膜。

（2）昏倒或者意识恍惚的患者棉球不克不及过湿，操作中留意夹紧棉球，避免遗留于口腔内，克制漱口。

（3）有勾当性义齿的患者协助洗濯义齿。

（4）使用启齿器时从磨牙处放入。

（四）肠内养分的照顾护士。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者病情、意识状况、养分状态、互助水平。

（2）评估管饲通路环境、输注体式格局，有没有误吸危害。

2.操作要点

（1）查对患者，预备养分液，温度以靠近一般体温为好。

（2）病情答应，协助患者取半卧位，防止挪动转移患者或者可能惹起误吸的操作。

（3）输注前，查抄并确认喂养管位置，抽吸并预计胃内残留量，若有异样实时陈诉。

（4）输注前、后用约30毫升温水冲刷喂养管。

（5）输注速率匀称，按照医嘱调解速率。

（6）输注终了包裹、固定喂养管。

（7）不雅察并记载输注量和输注中、输注后的反映。

3.引导要点

（1）携带喂养管出院的患者，奉告患者及家眷妥帖固定喂养管，输注养分液或者非凡用药先后，运用温开水冲刷喂养管。

（2）奉告患者喂养管应按期改换。

4.留意事变

（1）养分液现配现用，粉剂应搅拌匀称，配制后的养分液密闭放置于冰箱冷藏，24小时内用完，防止重复加热。

（2）持久留置鼻胃管或者鼻肠管者，天天用油膏涂拭鼻腔黏膜，微微动弹鼻胃管或者鼻肠管，逐日举行口腔照顾护士，按期（或者根据仿单）改换喂养管，对于胃造口、空肠造口者，连结造口周围皮肤干燥、清洁，按期改换。

（3）非凡用药先后用约30毫升温水冲刷喂养管，药片或者药丸经研碎、消融后注入喂养管。

（4）防止空气输注入胃，惹起胀气。

（5）留意放置得当的管路标识。

（五）肠外养分的照顾护士。

1.评估以及不雅察要点

（1）评估患者病情、意识、互助水平、养分状态。

（2）评估输液通路环境、穿刺点及其周围皮肤状态。

2.操作要点

（1）查对患者，预备养分液。

（2）输注时提议使用输液泵，于划定时间内匀速输完。

（3）固定管道，防止过分牵拉。

（4）巡视、不雅察患者输注历程中的反映。

（5）记载养分液使用的时间、量、滴速及输注历程中的反映。

3.引导要点

（1）奉告患者及照护者输注历程中若有不适实时通知护士。

（2）奉告患者翻身、勾当时掩护管路及穿刺点局部清洁干燥的要领。

4.留意事变

（1）养分液配制后若暂时不输注，密闭冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，生存时间不跨越24小时。

（2）等渗或者稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中央静脉输入，明确标识。

（3）假如选择中央静脉导管输注，参照静脉导管的维护（PICC/CVC）。

（4）不宜从养分液输入的静脉管路输血、采血。

（六）静脉导管的维护（PICC/CVC）。

1.评估以及不雅察要点

（1）评估患者静脉导管的固定环境，导管是否畅达。

（2）评估穿刺点局部及周围皮肤环境；查看敷料改换时间、置管时间。

（3）PICC维护时应逐日丈量记载两侧上臂臂围并与置管前比照。

2.操作要点

（1）袒露穿刺部位，由导管远心端向近心端除了去无菌通明敷料。

（2）打开换药包，戴无菌手套，消毒穿刺点及周围皮肤，消毒时应以穿刺点为中央擦拭至少2遍，消毒面积应年夜在敷料面积。

（3）使用无菌通明敷料无张力粘贴固定导管；敷料外应注明的置管及改换日期、时间以及操作者署名。

（4）冲、封管遵照A-C-L准则：A导管功效评估；C冲管；L封管。每一次输液前抽回血，确定导管于静脉内，给药先后心理盐水脉冲式冲管，连结导管的畅达。输液终了使用心理盐水或者肝素盐水正压封管，封管液量应2倍在导管+附加装配容积。

（5）输液接头至少每一7天改换1次，如接头内有血液残留、完备性受损或者取下后，应当即改换。

3.引导要点

（1）奉告患者及照护者连结穿刺部位的清洁干燥，如敷料有卷曲、松动或者敷料下有汗液、渗血实时通知护士。

（2）奉告患者妥帖掩护体外导管部门。

4.留意事变

（1）静脉导管的维护应由颠末培训的医护职员举行。

（2）呈现液体流速不顺畅，使用10毫升及以上打针器抽吸回血，不成强行推注液体。

（3）无菌通明敷料应至少每一7天改换1次，如穿刺部位呈现渗血、渗液等致使的敷料湿润、卷曲、松脱或者破损时应当即改换。

（4）经输液接头举行输液或者给药前，应使用消毒剂使劲擦拭接头至少15秒。

（5）留意不雅察中央静脉导管体外长度的变迁，避免导管脱出。

（七）留置导尿管的照顾护士。

1.评估以及不雅察要点

（1）评估患者春秋、意识状况、生理状态、自理威力、互助水平及耐受力。

（2）评估尿道口及会阴部皮肤黏膜状态。

2.操作要点

（1）固定引流管及尿袋，尿袋的位置低在膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。

（2）连结引畅通畅，防止导管受压、扭曲、牵拉、拥塞等。

（3） 连结尿道口清洁，女性患者逐日消毒擦拭外阴及尿道口，男性患者消毒擦拭尿道口、龟头及包皮，天天1 2次。排便后实时洗濯肛门及会阴部皮肤。

（4）实时倾倒尿液，不雅察尿液的颜色、性状、量等并记载，遵医嘱送检。

（5）按期改换引流装配、改换尿管。

（6）拔管前接纳间歇式夹闭引流管体式格局。

（7）拔管后留意不雅察小便自解环境。

3.引导要点

（1）奉告患者及家眷留置导尿管的目的、照顾护士要领及共同留意事变。

（2）奉告患者避免尿管受压、脱出的留意事变。

（3）奉告患者离床勾当时的留意事变。

4.留意事变

（1）留意患者的主诉并不雅察尿液环境，发明尿液混浊、沉淀、有结晶时，应实时处置惩罚。

（2）防止频仍改换集尿袋，以避免粉碎其密闭性。

（八）会阴照顾护士。

1.评估以及不雅察

（1）相识患者的病情、意识、共同水平，有没有掉禁及留置导尿管。

（2）评估病室温度及掩蔽水平。

（3）评估患者会阴清洁水平，会阴皮肤黏膜环境，会阴部有没有伤口，阴道流血、流液环境。

2.操作要点

（1）向患者注释会阴照顾护士的目的以及共同要点，预备用物。

（2）协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。

（3）臀下垫防水单。

（4）用棉球由内向外、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门。

（5）留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗。

（6）擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或者排泄物异样时需实时赐与非凡处置惩罚。

（7）协助患者恢复恬静体位并穿好衣裤，收拾整顿床单元，处置惩罚用物。

3.引导要点

（1）奉告患者会阴照顾护士的目的及共同要领。

（2）奉告女性患者不雅察阴道排泄物的性状以及有没有异味等。

4.留意事变

（1）水温相宜。

（2）女性患者月经期宜接纳会阴冲刷。

（3）为患者保暖，掩护隐衷。

（4）防止牵拉引流管、尿管。

（九）协助洗澡以及床上擦浴。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者的病情、自理威力、洗澡习气及互助水平。

（2）评估病室或者浴室情况。

（3）评估患者皮肤状态。

2.操作要点

（1）协助洗澡。

1）向患者注释洗澡的目的及留意事变，取患上共同。

2）调治室暖和水温。

3）须要时照顾护士职员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。

4）不雅察并记载患者于洗澡中及洗澡后病情变迁及洗澡时间。

（2）床上擦浴。

1）向患者注释床上擦浴的目的及共同要点。

2）调治室暖和水温。

3）掩护患者隐衷，赐与掩蔽。

4）由上至下，由前到后挨次擦洗。

5）协助患者改换清洁衣服。

6）收拾整顿床单元，收拾整顿用物。

3.引导要点

（1）协助洗澡时，引导患者及照护者使用浴室的呼叫器。

（2）奉告患者及照护者洗澡时不该用湿手接触电源开关，请勿反锁浴室门。

（3）奉告患者及照护者洗澡时预防不测颠仆以及晕厥的要领。

4.留意事变

（1）浴室内应配备防颠仆举措措施（防滑垫、浴凳、扶手等）。

（2）床上擦浴时随时不雅察病情，留意与患者沟通。

（3）床上擦浴时留意保暖，掩护隐衷。

（4）掩护伤口以及管路，防止漫湿、污染及伤口受压、管路打折扭曲。

（十）床上洗头。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者病情、共同水平、头发卫生环境及头皮状态。

（2）评估操作情况。

（3）不雅察患者于操作中、操作后有没有病情变迁。

2.操作要点

（1）调治相宜的室温、水温。

（2）协助患者取恬静、利便的体位。

（3）患者颈下垫毛巾，放置马蹄形防水布垫或者洗头举措措施，最先洗濯。

（4）洗发后用温水冲刷。

（5）擦干脸部及头发。

（6）协助患者取恬静卧位，收拾整顿床单元，处置惩罚用物。

3.引导要点

（1）奉告患者床上洗头子的以及共同要点。

（2）奉告患者操作中若有不适实时通知护士。

4.留意事变

（1）为患者保暖，不雅察患者病情变迁，有异样环境应实时处置惩罚。

（2）操作中连结患者体位恬静，掩护伤口及各类管路，避免水流中听、眼。

（3）运用洗头车时，按使用仿单或者引导手册操作。

（十一）协助进食以及饮水。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者病情、意识状况、自理威力、互助水平。

（2）评估患者饮食类型、吞咽功效、品味威力、口腔疾患、养分状态、进食环境。

（3）相识有没有餐前、餐顶用药，有没有非凡医治或者查抄。

2.操作要点

（1）协助患者洗手，对于目力障碍、步履未便的患者，协助将食品、餐具等置在轻易取放的位置，须要时协助进餐。

（2）留意食品温度、软硬度。

（3）进餐终了，协助患者漱口，收拾整顿用物及床单元。

（4）不雅察进食中以及进食后的反映，做好记载。

（5）需要记载收支量的患者，记载进食以及饮水时间、品种、食品含水量以及饮水量等。

3.引导要点

按照患者的疾病特色，对于患者或者照护者举行饮食引导。

4.留意事变

（1）非凡饮食的患者，应制订响应的食谱。

（2）与患者及照护者沟通，赐与饮食引导。

（3）患者进食以及饮水延迟时，做好交代班。

（十二）排尿异样的照顾护士。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者病情、意识、自理威力、互助水平，相识患者医治及用药环境。

（2）相识患者饮水习气、饮水量，评估排尿次数、量、陪同症状，不雅察尿液的性状、颜色、通明度等。

（3）评估膀胱丰裕度、有没有腹痛、腹胀及会阴部皮肤环境；相识患者有没有尿管、尿路造口等。

（4）相识尿通例、血电解质查验成果等。

2.操作要点

（1）尿量异样的照顾护士。

1）记载24小时收支液量以及尿比重，监测酸碱均衡以及电解量变化，监测体重变迁。

2）按照尿量异样的环境监测相干并发症的发生。

（2）尿掉禁的照顾护士。

1）连结床单清洁、平整、干燥。

2）实时清洁会阴部皮肤，连结清洁干爽，须要时涂皮肤掩护膜。

3）按照病情采纳响应的掩护办法，可接纳纸尿裤、尿套、尿垫、集尿器或者留置尿管。

（3）尿潴留的照顾护士。

1）引诱排尿，如调解体位、听流水声、温水冲刷会阴部、推拿或者热敷耻骨上区等，掩护隐衷。

2）留置导尿管按时开放，按期改换。

3.引导要点

（1）奉告患者尿管夹闭练习及盆底肌练习的意思以及要领。

（2）引导患者养成按时排尿的习气。

4.留意事变

（1）留置尿管时期，留意尿道口清洁。

（2）尿掉禁时留意局部皮肤的照顾护士。

（十三）排便异样的照顾护士。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者心脑血管、消化体系病情。

（2）相识患者排便习气、次数、量，粪便的颜色、性状，有没有排便吃力、便意不尽等。

（3）相识患者饮食习气、医治以及查抄、用药环境。

2.操作要点

（1）便秘的照顾护士。

1）引导患者增长纤维食品摄取，适量增长饮水量。

2）引导患者推拿腹部，鼓动勉励适量运动。

3）引导患者天天练习按时排便。

4）引导照护者准确使用通便药物，须要时灌肠处置惩罚。

（2）腹泻的照顾护士。

1）不雅察记载生命体征、收支量等。

2）连结会阴部及肛周皮肤清洁干燥，评估肛周皮肤有没有破溃、湿疹等，须要时涂皮肤掩护剂。

3）合理饮食，协助患者餐前、便前、便后洗手。

4）记载排便的次数以及粪便性状，须要时留取标本送检。

（3）年夜便掉禁的照顾护士。

1）评估年夜便掉禁的缘故原由，不雅察并记载粪便的性状、排便次数。

2）须要时不雅察记载生命体征、收支量等。

3）做好会阴及肛周皮肤照顾护士，评估肛周皮肤有没有破溃、湿疹等，须要时涂皮肤掩护剂。

4）遵医嘱引导患者及照护者合理炊事。

5）引导患者按照病情以及以往排便习气，按时排便，举行肛门括约肌及盆底肌肉紧缩练习。

3.引导要点

（1）引导患者合理炊事。

（2）引导患者养成按时排便的习气，适量运动。

4.留意事变

（1）年夜便掉禁、腹泻患者，应留意不雅察并照顾护士肛周皮肤环境。

（2）腹泻者留意不雅察有没有脱水、电解质紊乱的体现。

（十四）卧位照顾护士。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者病情、意识状况、自理威力、互助水平。

（2）相识诊断、医治以及照顾护士要求，选择体位。

（3）评估自立勾当威力、卧位习气。

2.操作要点

（1）平卧位。

1）垫薄枕，头倾向一侧。

2）昏倒患者留意不雅察神态变迁，谵妄患者应预防发生坠床，须要时使用约束带。

3）做好吐逆患者的照顾护士，避免梗塞，连结恬静。

4）留意不雅察皮肤、压疮。

（2）半坐卧位。

1）仰卧，床头支架或者靠违架举高30 ～60 ，下肢屈曲。

2）放日常平凡，先放平下肢，后放床头。留意不雅察皮肤、压疮。

（3）危坐卧位。

1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者伏桌苏息；须要时可以使用软枕、靠违架等撑持物辅助坐姿。

2）避免坠床，须要时加床挡，做好违部保暖。留意不雅察皮肤、压疮。

3.引导要点

（1）协助并引导患者按要求接纳差别体位，把握改换体位时掩护各类管路的要领。

（2）奉告患者调解体位的意思以及要领，留意当令调解以及改换体位，如局部觉得不适，应实时通知医务职员。

4.留意事变

（1）留意各类体位承重处的皮肤环境，预防压疮。

（2）留意各类体位的恬静度，实时调解。

（3）留意各类体位的保险，须要时使用床挡或者约束带。

（十五）体位转换。

1.评估以及不雅察

（1）评估病情、意识状况、皮肤环境，勾当耐力及共同水平。

（2）评估患者体位是否恬静。

（3）翻身或者体位转变后，查抄各导管是否扭曲、受压、牵拉。

2.操作要点

（1）协助患者翻身。

1）查抄并确认病床处在固定状况。

2）妥帖安设各类管路，翻死后查抄管路是否畅达。

3）轴线翻身时，连结整个脊椎平直，翻身角度不成跨越60 ，有颈椎毁伤时，勿扭曲或者扭转患者的头部、掩护颈部。

4）记载翻身时间。

（2）协助患者体位转换。

1）卧位到座位的转换，持久卧床患者留意按部就班，先半坐卧位，再延伸时间慢慢改成座位。

2）协助患者从床尾移向床头时，按照患者病情放平床头，将枕头横立在床头，向床头挪动患者。

3.引导要点

（1）奉告患者及照护者体位转换的目的、历程及共同要领。

（2）奉告患者及照护者体位转换时以及转换后的留意事变。

4.留意事变

（1）留意各类体位转换间的患者保险，掩护管路。

（2）留意体位转换后患者的恬静；不雅察病情、生命体征的变迁，记载体位调解时间。

（3）协助患者体位转换时，不成拖拉。

（4）留意各类体位受压处的皮肤环境，做好预防压疮的照顾护士。

（十六）轮椅与平车使用。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者生命体征、病情变迁、意识状况、勾当耐力及互助水平。

（2）评估自理威力、医治和各类管路环境等。

2.操作要点

（1）轮椅。

1）患者与轮椅间的挪动：①使用前，查抄轮椅机能，从床上向轮椅挪动时，于床尾处备轮椅，轮椅应放于患者健侧，固定轮椅。护士协助患者下床、回身，坐入轮椅后，放好足踏板；②从轮椅向床上挪动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，并固定轮椅。护士协助患者站起、回身、坐至床边，选择准确卧位；③从轮椅向座便器挪动时，轮椅斜放，使患者的健侧接近座便器，固定轮椅。协助患者足部脱离足踏板，健侧手按到轮椅的扶手，护士协助其站立、回身，坐在坐便器上；④从座便器上转移到轮椅上时，按从轮椅向座便器挪动的步伐反向举行。

2）轮椅的使用：①患者坐不稳或者轮椅下斜坡时，用束腰带掩护患者；②下坡时，倒转轮椅，使轮椅迟缓下行，患者头及违部应向后靠；③若有下肢水肿、溃疡或者枢纽关头痛苦悲伤，可将足踏板抬起，并垫软枕。

（2）平车。

1）患者与平车间的挪动：①能于床上共同挪动者接纳移动法；儿童或者体重较轻者可接纳1人搬运法；不克不及自行勾当或者体重较重者接纳2～3人搬运法；病情危重或者颈、胸、腰椎骨折患者接纳4人以上搬运法；②使用前，查抄平车机能，清洁平车；③借助搬运用具举行搬运；④移动时，将平车推至与床平行，并紧靠床边，固定平车，将盖被平铺在平车上，协助患者挪动到平车上，留意保险以及保暖；⑤搬运时，应先将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车，1人或者以上职员将患者搬运至平车上，留意保险以及保暖；⑥拉起护栏。

2）平车的使用：①头部置在平车的年夜轮端；②推车时小轮于前，车速相宜，拉起护栏，护士站在患者头侧，上下坡时应使患者头部于高处一端；③于输送历程中包管输液以及引流的畅达，非凡引流管可先行夹闭，避免牵拉脱出。

3.引导要点

（1）奉告患者于使用轮椅或者平车时的保险要点和共同要领。

（2）奉告患者觉得不当令，实时通知医务职员。

4.留意事变

（1）使用前应先查抄轮椅以及平车，包管无缺无损方可以使用；轮椅、平车放置位置合理，挪动前应先固定。

（2）轮椅、平车使用中留意不雅察病情变迁，确保保险。

（3）掩护患者保险、恬静，留意保暖。

（4）遵照节力准则，速率相宜。

（5）搬运历程中，妥帖安设各类管路以及监护装备，防止牵拉。

3、生理撑持以及人文眷注

生理撑持的目的是得当运用沟通技巧与患者成立信托瓜葛，指导患者面临以及接管疾病状态，帮忙患者应答情绪反映，鼓动勉励患者以及家眷介入，尊敬患者的意愿做出决议计划，让其连结乐不雅适应的立场渡过生命终期，从而恬静、安详、有威严离世。

（一）生理社会评估。

1.评估以及不雅察

评估患者的病情、意识环境，理解威力以及表达威力。

2.操作要点

（1）网络患者的正常资料。包孕春秋、性别、平易近族、文化水平、信奉、婚姻状态、职业情况、糊口习气、癖好等。

（2）网络患者的客观资料。包孕患者的认知威力、情绪状态及举动威力，社会撑持体系及其哄骗；对于疾病的客观理解以及立场和应答威力。

（3）网络患者的主观资料。经由过程体检评估患者心理状态，患者的睡眠、饮食方面有没有转变等。

（4）记载有关资料。

3.留意事变

（1）与患者扳谈时确立明确的方针，获取有用信息。

（2）沟通时多接纳开放式发问，鼓动勉励患者自动叙述，扳谈后简朴小结，查对或者再确认扳谈的重要信息。

（3）扳谈时与患者连结适度的眼光接触，留意谛听。

（4）掩护患者的隐衷权与知情权。

（5）用通俗易懂的言语注释与疾病相干的专业名词。

（二）医患沟通。

1.评估以及不雅察

（1）患者的意识状况以及沟通威力。

（2）患者以及家眷对于沟通的生理需求水平。

2.操作要点

（1）谛听并凝视对于方眼睛，身体轻轻前倾，适量赐与言语回应，须要时可反复患者言语。

（2）当令使用共情技能，只管即便理解患者情绪以及感触感染，并用言语以及举动表达对于患者感情的理解以及情愿帮忙患者。

（3）陪伴时，对于患者应用耐烦、鼓动勉励性以及引导性的话语，当令使用医治性抚触。

3.留意事变

（1）语言沟通时，语速迟缓清楚，用词简朴易理解，信息奉告清楚简短，留意交流机会恰当。

（2）非语言沟通时，心情亲切、立场诚恳。

（三）帮忙患者应答情绪反映。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者的生理状态以及情绪反映。

（2）运用得当的评估东西筛查以及评估患者的焦急、抑郁水平及有没有自尽偏向。

2.操作要点

（1）鼓动勉励患者充实表达感触感染。

（2）得当运用沟通技巧表达对于患者的理解以及眷注（如：谛听、缄默沉静、触摸等）。

（3）鼓动勉励家眷陪伴，促成家眷以及患者的有用沟通。

（4）引导患者使用放松技能减轻焦急，如深呼吸、放松练习、听音乐等。

（5）帮忙患者寻觅集体以及社会的撑持。

（6）引导患者制订实际可及的方针以及实现方针的规划。

（7）如患者呈现愤慨情绪，帮忙查找惹起愤慨的缘故原由，赐与有针对于性的个别化教导。

（8）如患者有较着抑郁状况，请生理征询或者医治师举行专业干涉干与。

（9）如患者呈现自尽偏向，应尽早发明，做好提防，预防不测发生。

3.留意事变

（1）提供平和平静、隐衷的情况，削减外界对于情绪的影响。

（2）尊敬患者的权力，维护其威严。

（3）准确辨认患者的焦急、抑郁、惧怕以及愤慨的情绪，帮忙其有用应答。

（四）尊敬患者权力。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者是否因为种族、文化以及信奉的差异而存于非凡的习俗。

（2）评估患者知情权以及隐衷权是否获得尊敬。

2.操作要点

（1）对于入院患者举行入院须知的宣教。

（2）为患者提供医疗照顾护士信息，包孕医治照顾护士规划，答应患者及其家眷介入医疗照顾护士决议计划、医疗照顾护士历程。

（3）尊敬患者的价值不雅与信奉。

（4）诊疗历程中掩护患者隐衷。

3.留意事变

（1）尊敬患者的权力以及意愿。

（2）于诊疗照顾护士历程中能平等地看待患者。

（五）社会撑持体系。

1.评估以及不雅察

（1）不雅察患者于病院的顺应环境。

（2）评估患者的人际瓜葛状态，家眷的撑持环境。

2.操作要点

（1）对于患者家眷举行教诲，让家眷相识医治历程，介入此中部门生理照顾护士。

（2）鼓动勉励患者亲友挚友多陪于患者身旁，予以鼓动勉励。

3.留意事变

（1）按照患者疾病的差别阶段选择差别的社会撑持体式格局。

（2）引导患者要踊跃地追求社会撑持，充实阐扬社会撑持的作用。

（六）灭亡教诲。

1.评估以及不雅察

（1）评估患者对于灭亡的立场

（2）评估患者的性别、春秋、受教诲水平、疾病状态、应答威力、家庭瓜葛等影响灭亡立场的个别以及社会要素。

2.操作要点

（1）尊敬患者的知情权力，指导患者面临以及接管当前疾病状态。

（2）帮忙患者得到有关灭亡、濒逝世相干常识，指导患者准确熟悉灭亡。

（3）评估患者对于灭亡的挂念以及担心，赐与针对于性的解答以及教导。

（4）指导患者回首人生，必定生命的意思。

（5）鼓动勉励患者制订实际可及的方针，并协助其完有意愿。

（6）鼓动勉励家眷陪伴以及坦诚沟通，当令表达眷注以及爱。

（7）答应家眷陪伴，与亲人离别。

3.留意事变

（1）成立彼此信托的医治性瓜葛是举行灭亡教诲的条件。

（2）坦诚沟通关在灭亡的话题，不够衍不逃避。

（3）患者对于灭亡的立场遭到多种要素影响，应尊敬。

（七）忧伤教导。

1.评估以及不雅察

（1）不雅察家眷的哀痛情绪反映及体现。

（2）评估患者家眷生理状况及意识环境，理解威力以及表达威力以及撑持体系。

2.操作要点

（1）提供平静、隐衷的情况。

（2）于尸身摒挡历程中，尊敬逝者以及家眷的习俗，答应家眷介入，满意家眷的需求。

（3）陪伴、谛听，鼓动勉励家眷充实表达哀痛情绪。

（4）接纳合适的悼念典礼让家眷接管实际，与逝者真警告别。

（5）鼓动勉励家眷介入社会勾当，顺遂渡过哀痛期，最先新的糊口。

（6）接纳德律风、信件、收集等情势提供宅忧期随访撑持，表达对于宅忧者的慰劳以及眷注。

（7）充实阐扬自愿者或者社会撑持体系于宅忧期随访以及撑持中的作用。

3.留意事变

（1）哀痛具备个别化的特性，其体现因人而异，医护职员应可以或许辨认一般的哀痛反映。

（2）器重对于非凡人群如丧亲怙恃以及儿童宅忧者的撑持。

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2周前